先天性腎盂輸尿管連接部梗阻伴腎盂積水是小兒常見的泌尿系畸形, 常需行手術(shù)治療, 術(shù)后需常規(guī)留置 1~ 2 周的輸尿管支架管和腎盂引流管,而置管不可避免地會導(dǎo)致尿路感染, 成為醫(yī)院內(nèi)感染的一個重要部分。為了引起臨床醫(yī)生的足夠重視, 本文總結(jié)了我院 2001 年 2 月~ 2005年7月期間 121 例腎盂積水術(shù)后尿培養(yǎng)陽性的細(xì)菌譜和藥敏分析結(jié)果, 現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1. 1 臨床資料
本組 190 例( 術(shù)前尿培養(yǎng)陰性) , 男 143 例, 女57 例, 年齡 40天~ 12 歲, 平均 28 個月。手術(shù)方式均為上腹橫切口和經(jīng)腹膜外離斷性腎盂輸尿管吻合術(shù)( Anderson-Hynes 術(shù)式) , 術(shù)后留置輸尿管支架和腎盂引流管各1支并引至腹外, 術(shù)后 1 周拔除輸尿管支架管, 術(shù)后10~ 12天拔除腎盂引流管。拔除輸尿管支架管前( 術(shù)后 7 天) 各作尿培養(yǎng)和藥敏試驗。
小于 2 歲者作恥骨上膀胱穿刺, 2 歲以上者取清晨中段清潔尿, 置無菌試管中, 立即送培養(yǎng)。標(biāo)本接種在血瓊脂培養(yǎng)皿中, 在 35 ℃ 中培養(yǎng) 24~ 48h, 作革蘭染色和菌落計數(shù), 如菌落計數(shù)≥10 5 革蘭陰性菌和≥10 4 革蘭氏陽性菌或真菌, 則用法國梅里埃公司的全自動微生物鑒定儀 VITEK60 做菌種鑒定及藥敏試驗, 其中鑒定用 GNI + 和 GPI 藥敏用GPS- 100 卡、GNS- 121 卡儀器自動判定結(jié)果。超廣譜β內(nèi)酰胺酶( ESBL ) 確診試驗按 1999 年NCCLS 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行, 頭孢他啶和頭孢噻肟兩個藥物中任何一個在加克拉維酸后抑菌環(huán)直徑與不加克拉維酸的相比, 增大值≥5 mm 為產(chǎn)酶菌。
1. 2 治療方法
術(shù)后 7 天停靜脈點滴抗炎藥物后, 采用熱淋清顆粒口服 2 周。
2 結(jié)果
術(shù)后共有 121例尿培養(yǎng)陽性, 陽性率為63. 7%( 121/ 190) , 其中男 81 例, 女 40 例。革蘭陰性桿菌占51. 2% , 以大腸埃希桿菌為主, 革蘭陽性菌占43. 8%, 以腸球菌為主。ESBL 篩選發(fā)現(xiàn) 22 株大腸埃希桿菌有 8 株產(chǎn)酶, 產(chǎn)酶率為36. 4%; 11 株肺炎克雷伯桿菌有 4 株產(chǎn)酶, 產(chǎn)酶率為36. 4%。18 株葡萄球菌內(nèi)酰胺酶均陽性, 其中金黃色葡萄球菌占 5株( 27. 8% ) 。致病菌分布見表 1。
表 1 致病菌分布情況
菌株名稱 菌株數(shù) 構(gòu)成比/%
革蘭陰性菌
大腸埃希桿菌 22 18. 2
克雷伯桿菌屬 13 10. 7
陰溝腸桿菌 9 7. 4
銅綠假單胞菌 5 4. 1
檸檬素桿菌 4 3. 3
變形桿菌 3 2. 5
摩氏摩根菌 3 2. 5
洋蔥伯克霍爾德菌 2 1. 7
費格森桿菌 1 0. 8
革蘭陽性菌
腸球菌屬 35 28. 9
葡萄球菌屬 18 14. 9
真菌 6 5. 0
主要致病菌對抗生素的耐藥率見表 2。12 株ESBLs 陽性者對氨芐青霉素、頭孢唑啉、頭孢他定、菌必治 100% 耐藥, 對復(fù)方新諾明的 耐藥率為71. 4%, 但對頭孢霉素類的頭孢替坦和碳青霉烯類的亞胺培南均敏感。
口服熱淋清顆粒 2 周后再次做尿培養(yǎng)均為陰性。
表 2 主要致病菌對抗生素的耐藥率 %
抗生素 大腸桿菌 肺炎克雷伯桿菌 葡萄球菌 腸球菌
頭孢他定 45. 5 63. 6 0 0
菌必治 45. 5 45. 5 0 0
頭孢替坦 0 0 0 0
亞胺培南 0 0 0 0
妥布霉素 45. 5 18. 2 0 0
丁胺卡那霉素 0 0 0 0
頭孢唑啉 59. 1 45. 5 77. 8 0
阿莫西林加棒酸 18. 2 9. 1 43. 3 0
氨芐西林 77. 3 100 83. 3 0
青霉素 88. 9 60 0 0
慶大霉素 50 18. 2 50 74. 3
復(fù)方新諾明 54. 5 36. 4 22. 2 0
環(huán)丙沙星 54. 5 18. 2 22. 2 11. 4
呋喃妥因 0 9. 1 0 8. 6
四環(huán)素 0 0 55. 6 80
萬古霉素 0 0 5. 6 11. 4
苯唑青霉素 0 0 77. 8 0
紅霉素 0 0 88. 9 0
力奈唑烷 0 0 5. 7 0
3 討論
3. 1 腎盂積水術(shù)后置管導(dǎo)致尿路感染的原因
盡管采用細(xì)菌不易粘附生長的硅膠管, 術(shù)后給予 2~ 4 代頭孢霉素作預(yù)防性抗炎治療, 但仍無法避免尿路感染的發(fā)生。其原因可能是: ? 逆行感染: 本組感染菌多為寄居于引流管周圍皮膚的細(xì)菌, 故逆行感染是主要原因, 細(xì)菌沿著置管與組織之間的間隙逆行入腎盂, 或直接經(jīng)引流管入腎盂或輸尿管。?留置時間過長: 腎盂積水術(shù)后置管時間均需 1~ 2 周, 長時間置管破壞了腎盂輸尿管的正常生理環(huán)境, 破壞了黏膜分泌的 SIgA, 同時由于術(shù)后輸尿管蠕動減弱, 影響了尿液對細(xì)菌的沖刷作用, 導(dǎo)致細(xì)菌易生長繁殖。?抗生素應(yīng)用時間過長: 長期應(yīng)用廣譜抗生素易導(dǎo)致二重感染的發(fā)生。④抵抗力下降: 手術(shù)打擊、術(shù)后營養(yǎng)攝入不足、術(shù)后疼痛等導(dǎo)致患兒機體抵抗力下降, 也是尿路感染發(fā)生的內(nèi)在因素。
3. 2 腎盂積水術(shù)后置管導(dǎo)致尿路感染的特點
本組男性例數(shù)遠(yuǎn)高于女性。其原因并非是男性術(shù)后易發(fā)生尿路感染, 只是因為腎盂積水多見于男性兒童〔1〕 , 其發(fā)病率較女性高 4~ 5 倍。
在兒童因手術(shù)留置導(dǎo)尿引起的尿路感染和普通尿路感染中, 大腸埃希菌、變形桿菌、葡萄球菌列前三位〔2〕, 與會陰部皮膚表面細(xì)菌譜相似。本組病例雖然以革蘭陰性桿菌為主, 但革蘭陽性球菌的比例大大升高。位于前三位的分別是腸球菌、大腸埃希菌、葡萄球菌, 而變形桿菌少見。說明腎盂積水術(shù)后置管導(dǎo)致尿路感染的菌群來源和分布有所不同。
3. 3 主要致病菌藥敏特點
腸球菌是本組尿路感染的主要致病菌, 占29. 8%。且多為 4 歲以下年齡, 平均年齡 24. 3 個月。腸球菌正常寄居于皮膚、消化道, 是健康人群糞便中的正常共棲菌群, 有潛在性致病作用。由于術(shù)后患兒一直處于平臥位, 大便均需在床上進(jìn)行,故有可能導(dǎo)致引流管周圍污染。藥物敏感試驗顯示其對青霉素、慶大霉素、四環(huán)素、環(huán)丙沙星高度耐藥, 只對呋喃妥因、力奈唑烷和萬古霉素敏感。
本組感染中的革蘭陰性桿菌最多見的是大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌, 對氨芐西林、第一代和第三代頭孢菌素、磺胺類均有較高的耐藥率, 阿莫西林加棒酸后耐藥率稍低, 為37. 1%; 對亞胺培南、呋喃妥因和氨基糖甙類的丁胺卡那霉素敏感; 但對慶大霉素和妥布霉素敏感率低。值得注意得是, 兩者可產(chǎn)生 ESBLs, 該酶可使 β-內(nèi)酰胺類抗生素的活性基團即 β-內(nèi)酰胺環(huán)斷裂而失去活性, 并經(jīng)質(zhì)粒介導(dǎo), 使耐藥基因迅速傳導(dǎo)擴散, 從而對所有青霉素類、頭孢類和氨曲南耐藥, 僅對碳青霉烯類和頭霉烯類敏感。本組 22 株大腸埃希菌中, ESBLs 陽性8株, 11 株肺炎克雷伯桿菌 4 株陽性, 產(chǎn)酶率達(dá) 36.4%。其高產(chǎn)酶率的原因可能與我們術(shù)后使用第三代頭孢菌素預(yù)防感染有關(guān), 而第三代頭孢菌素可誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生 ESBLs。
本組葡萄球菌以凝固酶陰性的葡萄球菌為主,占 72. 2%; 18株葡萄球菌內(nèi)酰胺酶陽性率 100%,對青霉素、氨芐西林及耐青霉素酶的苯唑青霉素高度耐藥; 對第一代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)脂類、四環(huán)素、氨基糖甙類也不敏感; 對阿莫西林加棒酸敏感性也低, 只對萬古霉素和呋喃妥因 100% 敏感。
本組分離到真菌 6 例, 產(chǎn)生二重感染的原因與長時間的應(yīng)用廣譜抗生素密切相關(guān)。
3. 4 術(shù)后預(yù)防感染發(fā)生的措施
根據(jù)細(xì)菌譜的特點和腎盂積水術(shù)后置管導(dǎo)致尿路感染的原因, 術(shù)中術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格無菌操作, 保證引流通暢, 并采用密封性較好的引流設(shè)備, 術(shù)后適當(dāng)多的輸液量和鼓勵多飲水以增加尿量, 注意營養(yǎng)的補充等, 均有利于預(yù)防感染的發(fā)生, 同時做好引流管周圍的清潔護(hù)理也是至關(guān)重要的。
根據(jù)細(xì)菌譜的特點, 主要致病菌對青霉素、氨芐西林、苯唑青霉素、第一代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)脂類有高度的耐藥性, 已不宜應(yīng)用于術(shù)后尿路感染的預(yù)防和治療。而第三代頭孢菌素會誘發(fā)大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌產(chǎn)生 ESBLs, 也不宜作為術(shù)后預(yù)防性用藥。雖然氨基糖甙類的丁胺卡那霉素有較高的敏感性, 但由于其耳毒性和腎毒性, 也不宜首選應(yīng)用。我們采用熱淋清顆粒口服抗炎, 取得了良好效果。熱淋清顆粒是一種中藥制劑, 具有消炎利尿作用, 對金黃色葡萄球、大腸桿菌、綠膿桿菌有較好的抗菌作用, 術(shù)后即可口服, 可取得預(yù)防感染發(fā)生的效果。同時, 也可單獨或聯(lián)合呋喃妥因應(yīng)用于術(shù)后抗炎治療。
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